EVRA*  (Norelgestromina y etinilestradiol)
PARCHE TRANSDERMICO
Anticoncepción femenina
JANSSEN-CILAG, C. A. Y CARIBE

- FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION
- INDICACIONES TERAPEUTICAS
- FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS
- CONTRAINDICACIONES
- PRECAUCIONES GENERALES
- RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
- REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO
- ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO
- PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
- DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
- SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS)
- PRESENTACIONES
- RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO
- LEYENDAS DE PROTECCION

FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION:

Cada parche transdérmico contiene:

Norelgestromina (MGMN).......... 6 mg

Etinilestradiol (EE).................... 600 mg

Excipiente c.b.p........................ 1 parche

EVRA* es un parche transdérmico delgado, tipo matriz, que consta de tres capas:

La capa de respaldo está compuesta de una película flexible, de color beige. Esta película brinda apoyo estructural y protege del ambiente a la capa adhesiva intermedia.

La capa intermedia contiene adhesivo de poliisobutileno-polibuteno, crospovidona, los componentes activos de esta capa son las hormonas norelgestromina y EE.

La tercera capa es el revestimiento de liberación, que protege la capa adhesiva durante el almacenamiento, y se retira justo antes de la aplicación. El exterior de la capa de respaldo tiene la inscripción “EVRA* 150/20” estampada a calor.

Cada parche transdérmico EVRA* tiene una superficie de contacto con 20 cm2 de área y libera 150 mg de NGMN y 20 mg de EE en el torrente sanguíneo cada 24 horas.

INDICACIONES TERAPEUTICAS: Anticoncepción femenina.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: Código ATC: GO3AA. EVRA* actúa a través del mecanismo de supresión de la gonadotropina, mediante las acciones estrogénica y progestacional del etinilestradiol y la norelgestromina. El mecanismo primario de acción es la inhibición de la ovulación, pero también pueden contribuir a la eficacia del producto las alteraciones en el moco cervical, la motilidad de las trompas de falopio y el endometrio.

Estudios sobre la fijación del receptor y de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), así como estudios en animales y en humanos, han mostrado que tanto el norgestimato (NGM) como la norelgestromina (el principal metabolito sérico del norgestimato luego de la administración oral) exhiben una alta actividad progestacional con mínima androgenicidad intrínseca, lo que ilustra la acción selectiva de EVRA*.

La norelgestromina administrada transdérmicamente en combinación con el etinilestradiol no contrarresta los aumentos de SHBG inducidos por estrógenos, de lo cual resultan menores niveles séricos de testosterona con respecto a la línea basal.

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Luego de la aplicación de EVRA*, tanto la norelgestromina como el EE aparecen rápidamente en el suero, alcanzan una meseta por aproximadamente 48 horas y se mantienen en estado estable aproximado en todo el periodo de uso. Las concentraciones CSS para norelgestromina y EE durante una semana de uso del parche son aproximadamente de 0.8 ng/ml y 50 pg/ml, respectivamente, y en general son consistentes en todos los estudios y sitios de aplicación. Estas concentraciones CSS estuvieron totalmente dentro de los rangos de referencia para norelgestromina (0.6 a 1.2 ng/ml) y para EE (25 a 75 pg/ml) establecidos con base en las concentraciones Cprom en 90% de los sujetos que tomaron anticonceptivo oral. Esto se calculó a partir del AUC0-t/t para estos analitos a partir de los datos de estado estable, luego de la administración de anticonceptivos orales de norgestimato (NGM)/EE.

La absorción diaria de norelgestromina se determinó por comparación con la infusión intravenosa de norelgestromina y EE. Los resultados indicaron que las dosis promedio de norelgestromina y EE absorbidas en la circulación sistémica son de 150 mg/día y 20 mg/día, respectivamente.

Los resultados de un estudio de EVRA* acerca del uso prolongado de un solo parche anticonceptivo durante 7 y 10 días indicaron que los valores óptimos de CSS para norelgestromina y EE se mantuvieron durante un periodo de 3 días de uso prolongado de EVRA* (10 días). Estos hallazgos sugieren que la eficacia clínica se mantendría incluso si un cambio programado de parche se omitiera hasta 2 días completos.

Distribución: La norelgestromina y el norgestrel (un metabolito sérico de la norelgestromina) se fijan ampliamente (>97%) a las proteínas séricas. La norelgestromina se fija a la albúmina y no a la SHBG, mientras que el norgestrel se fija primordialmente a la SHBG, lo cual limita su actividad biológica. El etinilestradiol se fija ampliamente a la albúmina sérica.

Biotransformación: Puesto que EVRA* se aplica transdérmicamente, se evita el metabolismo de primer paso (vía tracto gastrointestinal y/o hígado) de la norelgestromina y el EE, que se esperaría luego de la administración oral. El metabolismo hepático de la norelgestromina y los metabolitos incluyen a norgestrel, que se fija ampliamente a la SHBG, y varios metabolitos hidroxilados y conjugados. El etinilestradiol se metaboliza también en varios productos hidroxilados y sus conjugados glucurónido y sulfato.

Eliminación: Después de remover los parches, la cinética de la eliminación de norelgestromina y de EE fue consistente en todos los estudios, con valores de vida media aproximadamente de 28 y 17 horas, respectivamente. Los metabolitos de la norelgestromina y de EE se eliminaron por las vías renal y fecal.

Linealidad/no linealidad: En estudios de dosis múltiple, se encontró que CSS y AUC para la norelgestromina y el EE aumentaron ligeramente a lo largo del tiempo, al comparar con la semana 1 del ciclo 1. En un estudio de tres ciclos, estos parámetros farmacocinéticos alcanzaron condiciones de estado estable durante las tres semanas del ciclo 3. Estas observaciones son indicativas de la cinética lineal de la norelgestromina y del EE con el uso de EVRA*.

CONTRAINDICACIONES:

EVRA* no debe emplearse en mujeres que actualmente tengan las siguientes condiciones: Tromboflebitis, trastornos tromboembólicos, antecedentes de tromboflebitis venosa aguda o trastornos tromboembólicos, enfermedad cerebrovascular o de las arterias coronarias, enfermedad cardiaca valvular con complicaciones, hipertensión grave (valores persistentes de ³160+/100+ mmHg), diabetes con complicaciones vasculares, migraña con aura focal, carcinoma de mama conocido o presunto, carcinoma endometrial u otra neoplasia dependiente de estrógenos, sangrado genital anormal no diagnosticado, ictericia colestásica del embarazo o ictericia con uso previo de anticonceptivos hormonales, enfermedad hepatocelular aguda o crónica con función hepática anormal, adenomas o carcinomas hepáticos, embarazo conocido o presunto, hipersensibilidad a cualquier componente de este producto.

PRECAUCIONES GENERALES:

Peso corporal ³90 kg: El análisis de los datos de la fase III sugiere que EVRA* puede ser menos efectivo en usuarias con peso corporal ³90 kg que en usuarias con pesos corporales inferiores. Con menos de 90 kg no hubo asociación entre peso corporal y embarazo.

Generalidades: En caso de sangrado vaginal anormal, persistente o recurrente, no diagnosticado, deben tomarse medidas apropiadas para descartar una malignidad.

Cuando EVRA* se utilizó correctamente en estudios clínicos, la probabilidad de embarazo fue inferior a 1% en el primer año de uso. Esta probabilidad de embarazarse aumentó con los errores de dosificación.

Condiciones preexistentes: Al ponderar los riesgos-beneficios del uso de anticonceptivos hormonales, el médico debe estar familiarizado con las siguientes condiciones que pueden aumentar el riesgo de complicaciones asociadas con tal utilización: condiciones que puedan aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas venosas, por ejemplo, inmovilización prolongada o cirugía mayor, o cirugía de pierna, obesidad o antecedente familiar de enfermedad tromboembólica, o una pierna enyesada. Factores de riesgo de enfermedad arterial, por ejemplo, fumar, hiperlipidemia, hipertensión u obesidad, migraña grave sin aura, diabetes mellitus, depresión severa o antecedente de esta condición. Presencia o antecedente de colelitiasis, ictericia idiopática crónica, antecedente familiar de ictericia colestásica (por ejemplo, síndrome de Rotor y de Dubin-Johnson).

Poblaciones especiales:

Disfunción renal: EVRA* no se ha estudiado en mujeres con disfunción renal. No se necesita modificar la dosis, pero como en la literatura hay una sugerencia de que la fracción de EE no fijada es mayor, EVRA* debe emplearse bajo supervisión en esta población.

Disfunción hepática: EVRA* está contraindicado en esta población.

Población senil: No está ideado para ser usado por mujeres posmenopáusicas.

Niños: La seguridad y eficacia de EVRA* se comprobó en mujeres a partir de 18 años de edad. Se espera que la seguridad y la eficacia sean iguales en adolescentes pospuberales, y se recomienda la misma dosificación en estos sujetos. No está indicado el uso de EVRA* antes de la menarca.

Efectos en la capacidad para manejar o utilizar máquinas: Ninguno conocido.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de EVRA* está contraindicado durante el embarazo.

Una pequeña cantidad de los esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos puede excretarse en la leche. En la leche de madres que amamantan se han identificado pequeñas cantidades de esteroides anticonceptivos hormonales combinados, y se han reportado pocos efectos adversos en el niño, incluyendo ictericia y dilatación de mamas. Además, los anticonceptivos hormonales combinados administrados en el periodo posparto pueden interferir con la lactancia, disminuyendo la cantidad y la calidad de la leche de la madre. De ser posible, a la mujer que amamanta se le debe aconsejar que no utilice EVRA* u otros anticonceptivos hormonales combinados, sino otras formas de anticoncepción, hasta que el infante sea completamente destetado.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

q      Reacciones adversas serias: Las siguientes reacciones adversas se han asociado con el uso de anticonceptivos hormonales, y han estado o pueden estar asociados con el uso de EVRA* (ver Precauciones generales y dosis y vía de administración).

q      Neoplasias benignas y malignas: Tumores hepáticos benignos, carcinoma hepatocelular, cáncer cervical, cáncer de mama, adenomas pituitarios con prolactina.

q      Trastornos del sistema nervioso: Lesiones neuroculares.

q      Trastornos cardiacos: Infarto al miocardio.

q      Trastornos vasculares: Hipertensión, accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa profunda, tromboembolia arterial, tromboembolia pulmonar y otras tromboembolias y migraña.

q      Trastornos hepatobiliares: Colestasis intrahepática y colelitiasis.

q      Trastornos generales y del sitio de aplicación: Cefalea grave, reacción en el sitio de aplicación (sólo con administración transdérmica, subcutánea o intramuscular).

q      Otras reacciones adversas: Las siguientes reacciones adversas adicionales se han asociado con el uso de anticonceptivos hormonales y han estado o pueden estar asociadas con la utilización de EVRA*.

q      Trastornos del metabolismo y la nutrición: Retención de líquidos, cambio en el peso corporal, menor tolerancia a la glucosa.

q      Trastornos psiquiátricos: Cambios de estado de ánimo, depresión, irritabilidad y cambios en la libido.

q      Trastornos del sistema nervioso: Corea inducida por estrógenos.

q      Trastornos oculares: Cambio en la curvatura corneal (alteración de la tolerancia a los lentes de contacto).

q      Trastornos vasculares: Ligero incremento en la presión arterial.

q      Trastornos gastrointestinales: Náusea, vómito, espasmos abdominales y distensión abdominal.

q      Trastornos cutáneos y del tejido subcutáneo: Eritema nudoso, exantema, prurito, cloasma, melasma que puede persistir, eritema multiforme, acné, seborrea y alopecia.

q      Trastornos del sistema reproductor y de mamas: Sangrado intermenstrual, amenorrea, ausencia de sangrado por deprivación, cambio de tamaño de los fibromiomas uterinos (leiomiomas), candidosis vaginal, dismenorrea, mastodinia, galactorrea y dolor de mamas.

q      Trastornos generales y condiciones del sitio de aplicación: Reacciones en el sitio de aplicación (sólo con aplicación transdérmica), cefalea.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO: Varios fármacos pueden influir en el metabolismo de los anticonceptivos hormonales. Son de potencial importancia clínica los fármacos que causan la inducción de las enzimas responsables de la degradación de estrógenos y progesterona, y los fármacos que interrumpen la recirculación enterohepática de estrógeno (por ejemplo, ciertos antibióticos).

El mecanismo propuesto de interacción de los antibióticos es distinto al de los fármacos inductores de enzimas hepáticas. La literatura sugiere posibles interacciones con el uso concomitante de anticonceptivos hormonales y ampicilina o tetraciclina.

El principal destinatario de los inductores de enzimas es la estrogen-2-hidroxilasa hepática microsómica (citocromo P450 3A4). Se ha documentado que con el uso concomitante de anticonceptivos hormonales y rifampicina disminuye la eficacia anticonceptiva. La literatura reporta que los anticonceptivos hormonales interactúan con ciertos agentes antirretrovirales, modafinil, topiramato, barbitúricos, griseofulvina, fenilbutazona, fenitoína sódica y carbamacepina. Las interacciones con medicamentos que aumentan la eliminación de hormonas sexuales pueden ocasionar sangrado irruptivo y embarazo. No se ha establecido la eficacia de EVRA* en usuarias que están recibiendo tratamiento de largo plazo con un agente inductor de enzimas hepáticas. Por tanto, esta información debe considerarse al seleccionar un método anticonceptivo para usuarias que están tomando fármacos inductores de enzimas hepáticas.

Se ha encontrado que algunos inhibidores de la proteasa y ciertos agentes antirretrovirales incrementan (por ejemplo, indinavir) o disminuyen (por ejemplo, ritonavir) los niveles de anticonceptivos hormonales combinados circulantes.

Se ha sugerido una posible interacción entre los anticonceptivos hormonales y el complemento herbolario hierba de San Juan, con base en algunos reportes de usuarias de anticonceptivos orales que han experimentado sangrado irruptivo poco después de comenzar a emplear la hierba de San Juan. Se han reportado embarazos en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados que también utilizaron alguna forma de hierba de San Juan.

Los progestágenos y los estrógenos inhiben diversas enzimas (por ejemplo, CYP3A4, CYP 2C19) en microsomas hepáticos humanos. No obstante, con el régimen de dosificación recomendado, las concentraciones in vivo de norelgestromina y sus metabolitos, incluso en los niveles séricos máximos, son relativamente bajas comparadas con la constante de inhibición (Ki), lo cual indica un bajo potencial de interacción clínica. Sin embargo, se aconseja a los médicos consultar la información de prescripción para recomendaciones respecto al manejo de la terapia concomitante, especialmente para fármacos con estrecho índice terapéutico metabolizados por estas enzimas (por ejemplo, ciclosporina).

Se aconseja a los médicos referirse a la información de prescripción para recomendaciones referente al manejo de terapia concomitante.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Ciertas pruebas endocrinas y de funcionamiento hepático, así como diversos componentes sanguíneos, pueden ser afectados por los anticonceptivos hormonales: aumento de la protrombina y de los factores VII, VIII, IX y X; disminución de la antiprotrombina III; reducción de proteína S; mayor agregabilidad plaquetaria inducida por la norepinefrina (noradrenalina), aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), que lleva a un incremento de la hormona tiroidea total circulante, medida por el yodo proteico (PBI), T4 por columna o por radioinmunoensayo, la captación de resina T3 libre decrece, reflejando el aumento de TBG; la concentración de T4 libre no se altera. Otras proteínas fijadoras pueden aumentar en el suero. Las globulinas fijadoras de hormonas sexuales (SHBG) aumentan, lo cual provoca mayores niveles de esteroides sexuales endógenos circulantes totales. Sin embargo, los niveles de esteroides sexuales libres o biológicamente activos se reducen o permanecen invariables. La lipoproteína de alta densidad (HDL-C), el colesterol total (C total), la lipoproteína de baja densidad (LDL-C) y los triglicéridos pueden aumentar ligeramente con EVRA*, mientras que la relación LDL-C/HDL-C puede permanecer invariable. La tolerancia a la glucosa puede disminuir. Los niveles de folato sérico pueden abatirse debido a la terapia anticonceptiva hormonal. Esto tiene el potencial de ser clínicamente significativo si una mujer se embaraza justo después de suspender los anticonceptivos hormonales. Ahora, a todas las mujeres se les aconseja tomar un complemento de ácido fólico antes y después de la concepción.

PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios epidemiológicos no indican mayor riesgo de defectos congénitos en hijos de mujeres que emplearon anticonceptivos hormonales antes del embarazo. La mayoría de los estudios recientes tampoco indican un efecto teratogénico, particularmente en cuanto se refiere a anomalías cardiacas y defectos de reducción de extremidades, cuando se emplean inadvertidamente anticonceptivos hormonales tempranamente en el embarazo.

Neoplasia hepática: Los adenomas hepáticos benignos están asociados con el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Cálculos indirectos han estimado que para las usuarias el riesgo atribuible está en el rango de 3.3 casos/100,000, un riesgo que aumenta después de 4 o más años de uso, especialmente con anticonceptivos hormonales que contienen 50 mg o más de estrógeno. La ruptura de adenomas hepáticos benignos puede causar la muerte por hemorragia intraabdominal. Los estudios han mostrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

Carcinoma de órganos reproductores y mamas: La mayoría de los estudios sugieren que el uso de anticonceptivos hormonales no está asociado con un aumento general en el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Algunos estudios han reportado mayor riesgo relativo de cáncer de mama, particularmente a una edad joven. Se ha reportado que este aumento del riesgo relativo está relacionado con la duración de uso, antes del embarazo de primer término. El posible incremento del riesgo de cáncer de mama debe discutirse con las usuarias y ponderarse con los beneficios de los anticonceptivos hormonales combinados, tomando en cuenta la evidencia de que ellos ofrecen protección sustancial contra el riesgo de desarrollar cáncer ovárico y endometrial. Algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos hormonales se ha asociado con un mayor riesgo de padecer neoplasia intraepitelial cervical en algunas poblaciones de usuarias. Sin embargo, sigue habiendo controversia respecto al grado en que tales hallazgos pueden deberse a las diferencias en el comportamiento sexual y a otros factores.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION:

Instrucciones de uso, manejo y disposición: Aplicar inmediatamente al extraer del sobre protector. Después de removerlo, el parche usado debe doblarse a la mitad, con el lado adhesivo hacia adentro de modo que la membrana de liberación no quede expuesta, y desecharse de manera segura, fuera del alcance de los niños. Para prevenir la interferencia con las propiedades adhesivas de EVRA*, no deben emplearse cremas, lociones o polvos en el área de la piel donde vaya a aplicarse el parche transdérmico.

Para alcanzar la máxima efectividad anticonceptiva, EVRA* debe emplearse exactamente como se indica.

Generalidades del sistema anticonceptivo transdérmico: Este sistema se basa en un ciclo de cuatro semanas (28 días). Cada semana se aplica un nuevo parche por tres semanas (21 días en total). Durante la semana cuatro no se emplea parche. En este tiempo se espera el sangrado por deprivación. Esto significa que cada nuevo parche será aplicado el mismo día de la semana. Este día se conoce como “día de cambio de parche”.

Por ejemplo, si el primer parche se aplicó un lunes, todos los parches subsecuentes deberán aplicarse en lunes. Sólo debe emplearse un parche a la vez.

Al día siguiente de que termine la semana cuatro se comienza un nuevo ciclo de cuatro semanas, aplicando un nuevo parche. Bajo ninguna circunstancia debe haber un intervalo de más de 7 días sin parche entre ciclos de dosificación.

Estudios clínicos demostraron que sujetos asignados aleatoriamente a tratamiento con EVRA* fueron capaces de cumplir con el régimen de dosificación semanal mejor que con la dosificación diaria de los anticonceptivos orales (ver Estudios clínicos).

Si la paciente usa EVRA* por primera vez, debe esperar hasta el día en que comience su periodo menstrual.

Se puede usar el primer día del periodo o en domingo (ver Inicio en domingo). El día 1 será aquél en que se aplique su primer parche. Este día será, cada semana, su “día de cambio de parche”.

Inicio en el primer día del periodo: La paciente se debe aplicar su primer parche en las primeras 24 horas de su periodo. Si la terapia comienza después del día 1 del ciclo menstrual debe utilizarse simultáneamente un anticonceptivo no hormonal (como un condón o un diafragma) durante los primeros 7 días del primer ciclo de tratamiento.

Inicio en domingo: La paciente debe aplicarse su primer parche el primer domingo después de iniciado su periodo. Debe usar anticonceptivo de respaldo sólo durante la primera semana del primer ciclo. Si el periodo menstrual comienza en domingo, el parche debe aplicarse ese día. No se necesita anticonceptivo de respaldo.

Dónde aplicar el parche: El parche debe aplicarse sobre piel sana intacta, limpia y seca, en la nalga, el abdomen, la parte exterior del brazo o el torso superior, donde no vaya a ser frotado por ropa ceñida. EVRA* no debe colocarse sobre piel enrojecida, irritada o cortada, ni en las mamas.

Para prevenir la interferencia con las propiedades adhesivas de EVRA* no debe aplicarse maquillaje, cremas, lociones, polvos u otros productos tópicos en el área de la piel donde el parche EVRA* está colocado actualmente, o donde está por aplicarse.

Aplicación del parche EVRA*: La bolsa de papel de aluminio se abre con los dedos, despegándola por el borde. Una esquina del parche se sujeta firmemente y éste se saca con cuidado de la bolsa de papel de aluminio. A veces los parches pueden pegarse al interior de la bolsa (la paciente debe tener cuidado de no remover accidentalmente el revestimiento transparente al sacar el parche).

Luego, se desprende la mitad de dicho revestimiento protector transparente. La paciente debe evitar tocar la superficie pegajosa del parche.

Se coloca el parche sobre la piel y se retira la otra mitad del revestimiento. La paciente debe presionar firmemente el parche con la palma de su mano por 10 segundos, asegurándose de que las orillas se peguen bien. Debe inspeccionar su parche diariamente para comprobar que se mantiene pegado.

El parche se usa durante 7 días (una semana). En el “día de cambio de parche”, día 8, el parche utilizado se retira e inmediatamente se aplica uno nuevo. El parche empleado contiene aún cierta cantidad de hormonas activas; debe desecharse doblándolo cuidadosamente a la mitad, de modo que se pegue sobre sí mismo.

Se aplica un nuevo parche en la semana dos (día 8) y otra vez en la semana tres (día 15), en el “día de cambio de parche” habitual. Los cambios de parche pueden ocurrir en cualquier momento del día de cambio. Los parches consecutivos de EVRA* deben aplicarse en un nuevo sitio de la piel, para ayudar a evitar irritación potencial, aunque pueden mantenerse dentro del mismo sitio anatómico.

La semana cuatro está libre de parche (día 22 a día 28), completando de esta manera el ciclo anticonceptivo de cuatro semanas. El sangrado se espera en este lapso.

El siguiente ciclo de cuatro semanas comienza aplicando un nuevo parche en el “día de cambio de parche” habitual, al día siguiente del día 28, sin importar cuándo inicia o termina el periodo menstrual.

Bajo ninguna circunstancia debe haber un intervalo de más de 7 días sin parche entre los ciclos de dosificación. La adherencia se evaluó indirectamente por las tasas de reemplazo debido al desprendimiento total o parcial del parche. La experiencia con más de 70,000 parches EVRA* empleados como anticonceptivos, durante 6 a 13 ciclos, mostró que 4.7% de los parches fueron reemplazados ya sea porque se cayeron (1.8%) o por desprenderse parcialmente (2.9%). De manera similar, en un pequeño estudio sobre el uso de parches en condiciones de ejercitación física, y de temperatura y humedad variables, menos de 2% de los parches se reemplazaron por desprendimiento total o parcial.

Si el parche llega a desprenderse total o parcialmente y se mantiene despegado, ocurre un suministro insuficiente de fármaco.

Si el parche permanece desprendido incluso parcialmente:

q      Durante menos de un día (hasta 24 horas): La paciente debe tratar de reaplicarlo en el mismo lugar o reemplazarlo con uno nuevo inmediatamente. No se necesita anticonceptivo de respaldo. El “día de cambio de parche” será el mismo.

q      Durante más de un día (24 horas o más), o bien, si la paciente no está segura de cuánto tiempo ha estado despegado el parche, puede no estar protegida contra el embarazo. Debe suspender el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un ciclo nuevo, aplicándose otro parche. Hay ahora un nuevo “día 1” y un nuevo “día de cambio de parche”. Debe emplearse anticonceptivo de respaldo sólo durante la primera semana del nuevo ciclo.

No debe reaplicarse un parche que ya no tenga adherencia, si se pegó sobre sí mismo o a otra superficie, si tiene otro material pegado o si se aflojó o se ha caído antes. Si el parche no puede ser reaplicado, se debe aplicar inmediatamente uno nuevo. No se deben utilizar adhesivos adicionales o envolturas para fijar en su lugar el parche EVRA*.

Si la paciente olvida cambiar su parche:

Al principio de cualquier ciclo de parches (semana uno/día 1): Puede no estar protegida contra el embarazo. Debe aplicarse el primer parche de su nuevo ciclo tan pronto como lo recuerde. Ahora hay un nuevo “día de cambio de parche” y un nuevo “día 1”. La paciente debe emplear anticonceptivo de respaldo durante la primera semana de su nuevo ciclo.

A la mitad del ciclo de parches (semana dos/día 8 o semana tres/día 15): Durante uno o dos días (hasta 48 horas), debe aplicarse inmediatamente un nuevo parche. El siguiente parche debe aplicarse en el “día de cambio de parche” habitual. No se necesita anticoncepción de respaldo.

Por más de dos días (48 horas o más), puede no estar protegida contra el embarazo. Debe suspender el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo de cuatro semanas, poniéndose otro parche. Ahora hay un nuevo “día de cambio de parche” y un nuevo “día 1”. La paciente debe emplear anticonceptivo de respaldo durante una semana.

Al final del ciclo de parches (semana cuatro/día 22): Si la paciente olvida retirar su parche, debe quitárselo tan pronto como lo recuerde. El siguiente ciclo debe iniciarse en el “día de cambio de parche” habitual, que es el siguiente al día 28. No se necesita anticonceptivo de respaldo.

Bajo ninguna circunstancia debe haber un intervalo de más de 7 días sin parche entre ciclos de dosificación. Si hay más de 7 días sin parche, la paciente puede no estar protegida contra el embarazo y se debe utilizar simultáneamente anticonceptivo de respaldo durante 7 días. Igual que con los anticonceptivos orales combinados, el riesgo de ovulación aumenta cada día después del periodo recomendado libre de anticonceptivo. Si hubo coito durante dicho intervalo prolongado libre de parche, debe considerarse la posibilidad de fecundación.

Ajuste del día de cambio: Si la paciente desea mover su día de cambio de parche, debe completar su ciclo actual y retirar el tercer parche EVRA* en el día correcto. Durante la semana libre de parche se puede seleccionar otro día de cambio de parche, aplicando un nuevo parche EVRA* al llegar el día deseado. En ningún caso debe haber más de 7 días consecutivos libres de parche.

Cambio a partir de un anticonceptivo oral: El tratamiento con EVRA* debe comenzar en el primer día de sangrado por deprivación. Si este sangrado no ocurre en el curso de 5 días a partir de la última tableta activa (que contenga hormona), debe descartarse el embarazo antes de comenzar el tratamiento con EVRA*. Si la terapia comienza después del primer día de sangrado por deprivación, debe utilizarse simultáneamente un anticonceptivo no hormonal durante 7 días. Si transcurren más de 7 días después de tomar la última tableta activa del anticonceptivo oral, la paciente puede haber ovulado. Se le debe indicar a la paciente que consulte a un médico antes de iniciar el tratamiento con EVRA*.

Uso después del parto: Las mujeres que optan por no amamantar deben comenzar la terapia anticonceptiva con EVRA* no antes de 4 semanas después del parto (ver Precauciones generales, lactancia, y advertencias: problemas tromboembólicos y otros vasculares).

Uso después de aborto provocado o espontáneo: EVRA* puede empezar a usarse inmediatamente después de un aborto provocado o espontáneo que ocurra antes de 20 semanas de gestación. No se necesita un método anticonceptivo adicional si EVRA* se comienza a utilizar inmediatamente.

Note que la ovulación puede ocurrir dentro de 10 días a partir de un aborto provocado o espontáneo.

Después de un aborto provocado o espontáneo que suceda a las 20 semanas de gestación o posteriormente, EVRA* puede empezar a usarse ya sea el día 21 después del aborto provocado o espontáneo o el primer día de la primera menstruación espontánea, lo que ocurra primero. Se desconoce la incidencia de ovulación en el día 21 posterior al aborto o antes (en gestación de 20 semanas).

Sangrado irruptivo o manchado: En caso de sangrado irruptivo o manchado (sangrado que ocurra durante el uso de EVRA*) se debe continuar el tratamiento.

Este tipo de sangrado desaparece generalmente después de unos cuantos primeros ciclos. Si el sangrado irruptivo persiste debe considerarse una causa diferente de EVRA*.

En caso de que no haya sangrado por deprivación (el cual debe ocurrir durante la semana libre de parche), el tratamiento debe continuarse el siguiente día de cambio programado. Si EVRA* se ha utilizado correctamente, la ausencia de sangrado por deprivación no es necesariamente un indicio de embarazo. Sin embargo, se debe descartar la posibilidad de embarazo si la ausencia de sangrado por deprivación ocurre en dos ciclos consecutivos.

En caso de vómito o diarrea: A diferencia de los anticonceptivos orales, la liberación de dosis mediante aplicación transdérmica no debe ir acompañada de vómito. Se espera que tampoco provoque diarrea.

En caso de irritación cutánea: Si el uso del parche provoca irritación molesta, puede aplicarse un nuevo parche en otro sitio hasta el próximo día de cambio. Sólo debe utilizarse un parche a la vez.

Instrucciones adicionales para la dosificación: El sangrado irruptivo, el manchado y la amenorrea son causas frecuentes de que las pacientes interrumpan el uso de anticonceptivos hormonales. En el sangrado irruptivo, como en todos los casos de sangrado vaginal irregular, deben tenerse presentes las causas no funcionales. En caso de sangrado vaginal anormal, persistente o recurrente, no diagnosticado, están indicadas las medidas diagnósticas adecuadas para descartar el embarazo o una malignidad. Si la patología se excluye, el tiempo o el cambio a otra formulación pueden resolver el problema. El cambio a un anticonceptivo hormonal con mayor contenido de estrógeno, aunque es potencialmente útil para minimizar la irregularidad menstrual, debe hacerse sólo si es necesario, ya que puede aumentar el riesgo de enfermedad tromboembólica.

Uso de anticonceptivos en caso de no presentarse un periodo menstrual: Si la mujer no ha seguido el programa prescrito, debe considerarse la posibilidad de embarazo la primera vez que no se presente un periodo. Debe interrumpirse el uso de anticonceptivos hormonales y utilizarse un método no hormonal hasta descartar la posibilidad de embarazo.

Si la mujer ha seguido el régimen prescrito y no se presenta un periodo, debe continuar usando sus parches anticonceptivos.

Si la mujer ha seguido el régimen prescrito y no se presentan dos periodos consecutivos, la posibilidad de embarazo debe descartarse antes de continuar el uso de anticonceptivos hormonales.

SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS): No se han reportado efectos adversos serios luego de la ingesta accidental de grandes dosis de anticonceptivos orales. La sobredosis puede causar náusea y vómito. Puede haber sangrado vaginal. En caso de sospecha de sobredosis, deben retirarse todos los sistemas anticonceptivos transdérmicos y administrarse tratamiento sintomático.

PRESENTACIONES: Caja con 3 parches que liberan 150 mg de norelgestromina y 20 mg de etinil estradiol en 24 horas, instructivo anexo.

RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: No almacenar a más de 25°C. Almacenar los parches en su sobre protector, dentro de la caja original. No almacenar en refrigerador o congelador.

LEYENDAS DE PROTECCION: No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica

JANSSEN-CILAG, C. A. Y CARIBE
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