Diagnóstico y tratamiento de prediabetes

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Varias organizaciones han definido la prediabetes con criterios que no son uniformes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la prediabetes como un estado de hiperglucemia intermedia utilizando dos parámetros específicos, glucosa en ayunas alterada (IFG) definida como glucosa en plasma en ayunas (FPG) de 6.1-6.9 mmol/L (110 a 125 mg/dL) e intolerancia a la glucosa (IGT) definida glucosa en plasma a las 2 h de 7.8-11.0 mmol/L (140-200 mg/dL) después de la ingestión de 75 g de carga de glucosa oral o una combinación de ambos basada en una glucosa oral de 2 h en la prueba de tolerancia (OGTT).
 
Por su parte, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) tiene el mismo valor de corte para IGT (140-200 mg/dL) pero tiene un valor de corte más bajo para IFG (100-125 mg/dL) y tiene más criterios basados en hemoglobina glucosilada (HbA1c) de un nivel de 5.7% a 6.4% para la definición de prediabetes. La utilidad del diagnóstico de diabetes o prediabetes en base a IFG e IGT ha sido cuestionada debido a la incapacidad de estos puntos de corte de glucosa en sangre para capturar patologías relacionadas con la diabetes y la probabilidad de desarrollar diabetes en el futuro. Estos puntos de corte pierden aún más su credibilidad debido a la escasa reproducibilidad de estas pruebas en adultos y niños. Aunque se cree que HbA1c representa un nivel promedio de azúcar en la sangre e idealmente debería representar la hiperglucemia con mayor precisión, esto puede no ser del todo cierto. La HbA1c está determinada sustancialmente por factores genéticos independientes de los niveles de glucosa en sangre y puede ser una herramienta imprecisa para medir el azúcar promedio en sangre.
 
Si bien existen preocupaciones válidas sobre los criterios de diagnóstico de prediabetes, esta condición sigue teniendo una reproducibilidad más baja (aproximadamente 50%) que la diabetes (aproximadamente 70%). Según la evidencia disponible, parece que la prediabetes definida por varios criterios alternativos consiste en un grupo superpuesto de individuos con una o más anormalidades en sus niveles de glucosa. Es posible que la presencia de IFG e IGT identifique a sujetos con diferentes anormalidades patológicas en su metabolismo de la glucosa y la presencia de ambos significa un deterioro más avanzado en la homeostasis general de la glucosa.
 
Prevalencia de diabetes
 
Informes emitidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, sugirieron que 37% de los adultos estadounidenses mayores de 20 años y 51% de los mayores de 65 años tenían prediabetes en 2009-2012, definido por los niveles de glucosa en ayunas o HbA1c. La prevalencia mundial de intolerancia a la glucosa en 2010 se estimó en 343 millones (7.8%) que van desde 5.8% en el sudeste asiático hasta 11.4% en los países de América del Norte y el Caribe. La Federación Internacional de Diabetes proyecta un aumento en la prevalencia de prediabetes a 471 millones en todo el mundo para 2035.
 
Riesgos a la salud asociados con prediabetes
 
La tasa de conversión de individuos de prediabetes a diabetes cambia con las características de la población y los criterios utilizados para definir la prediabetes. En un metaanálisis que evaluó la progresión de la prediabetes a diabetes publicado en 2007, se encontró que la tasa de incidencia anual de diabetes era de 4-6% para IGT aislada, para IFG aislada 6-9% y para IGT e IFG fue 15-19%. En el estudio de resultados del Programa de prevención de la diabetes (DPP), se observó que la incidencia de diabetes era de 11% en el grupo control. También se ha demostrado que el uso de los criterios ADA vs OMS para definir la prediabetes afecta la tasa de incidencia de diabetes con menor incidencia en individuos definidos por los criterios ADA en comparación con los criterios de la OMS.
La prediabetes se asocia con la disfunción de la actividad cardíaca autónoma, reflejada por una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca, una disminución de la modulación parasimpática del corazón y una mayor prevalencia de la disfunción eréctil masculina en individuos con prediabetes.
 
Opciones de tratamiento en la prediabetes
 
El tema principal de los programas de intervención en el estilo de vida es cambiar los factores de riesgo modificables de la prediabetes y diabetes al atacar la obesidad con el aumento de la actividad física y los cambios en la dieta.
Metformina se ha utilizado durante varias décadas para el tratamiento de diabetes y se ha observado que tiene resultados favorables adicionales, como la reducción del índice de masa corporal (IMC) y un perfil de colesterol mejorado. Se ha encontrado que metformina es más benéfica para las personas con un IMC más alto y un FPG más alto. Por su parte, glitazonas aumentan la absorción y utilización de glucosa en los órganos periféricos y disminuyen la gluconeogénesis en el hígado, reduciendo así la resistencia a la insulina, disminuye la presión arterial diastólica, reduce la tasa de grosor íntima media carotídea y aumenta el colesterol HDL. Los inhibidores de la α-glucosidasa, como acarbosa y voglibosa, prolongan el tiempo de digestión global de los carbohidratos y reducen la tasa de absorción de glucosa, disminuyendo así el aumento posprandial de la glucosa en sangre.
 
Pros y contra del tratamiento de prediabetes
 
La justificación del tratamiento de la prediabetes incluye la prevención del desarrollo de diabetes, la prevención de las consecuencias de la diabetes y la prevención de las consecuencias de la prediabetes misma. Varios estudios de investigación han demostrado el éxito de las intervenciones diseñadas para el tratamiento de la prediabetes con una reducción sostenida de la incidencia de diabetes.
 
Si bien la evidencia actual sugiere la eficacia de varias modalidades de tratamiento con respecto a la prevención de la progresión a la diabetes, los beneficios a largo plazo en las complicaciones microvasculares o macrovasculares siguen siendo discutibles. No hay evidencia que sugiera que la intervención temprana sea mejor que la intervención tardía y faltan estudios a largo plazo que analicen el costo versus el beneficio y los términos a largo plazo de los resultados relacionados con el punto en el que debe comenzar la intervención glucémica.
 
Conclusión
 
En la actualidad no existe evidencia concreta para diseñar guías clínicas para el tratamiento de prediabetes. Las intervenciones en el estilo de vida siguen siendo una parte esencial del tratamiento de la prediabetes. El uso de farmacoterapia debe realizarse en un enfoque individual basado en casos. Cuando se usa la farmacoterapia para tratar la prediabetes, el médico debe iniciar dicho plan de tratamiento con objetivos y puntos finales predefinidos.
 
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