Toxoplasmosis congénita en el valle de México

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Toxoplasmosis congénita es consecuencia de la transmisión vertical de Toxoplasma gondii durante una infección materna. Su frecuencia es variable de acuerdo con el área geográfica; en la Ciudad de México, ocurren aproximadamente 2 casos por cada 1000 recién nacidos.

Diagnóstico de infección congénita

Las tasas de infección fetal y la gravedad clínica dependen del período de embarazo en el que la madre se infecta, habiendo un aumento del riesgo de transmisión y disminución del riesgo de daño fetal con el avance del embarazo.

La mayoría de los pacientes con infección congénita nacidos aparentemente sanos desarrollan secuelas durante los primeros años de vida extrauterina, principalmente oftalmológicas y neurológicas. El diagnóstico de laboratorio se vuelve crucial para el manejo de pacientes con infección congénita, independientemente de la presencia de problemas clínicos. No existe una única prueba que permita la confirmación diagnóstica y, aunque se considera que la persistencia de anticuerpos específicos después de un año es la más confiable, resulta inútil si las secuelas se desarrollan antes.

Metodología

Se describen 30 casos de toxoplasmosis congénita, 10 de los de los cuales se buscaron intencionalmente entre 2005 y 2017, 5 mediante tamiz prenatal en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) y el Centro de Salud Gustavo A. Rovirosa, y 5 mediante tamiz postnatal en el Hospital General Dr. Manuel Gea González. Los 20 pacientes restantes fueron remitidos al Instituto Nacional de Pediatría. Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente, se realizaron estudios específicos según fue necesario.

Todos los pacientes se clasificaron de acuerdo a la gravedad de la infección y a su localización.

Gravedad

  • Infección leve: pacientes con toxoplasmosis congénita que no presentan manifestaciones en el examen físico o con hallazgos clínicos aislados, que no permiten la sospecha de toxoplasmosis congénita.
  • Infección moderada/grave: pacientes con afectación neuro-oftálmica grave o infección diseminada que requiere manejo intrahospitalario, mortinatos, muertes perinatales o neonatales.

Localización

  • Infección neurológica.
  • Infección neuro-oftálmica: pacientes con infección neurológica más alteraciones oftálmicas.
  • Infección diseminada: pacientes con afectación neurológica/neuro-oftálmica más una manifestación clínica de infección generalizada.

Las pruebas de laboratorio que respaldan el diagnóstico de toxoplasmosis congénita incluyen ELISA indirecto para anticuerpos IgG adaptado para titulación, Western Blot comparativo (WB) de madre / recién nacido para IgG e IgM y PCR de punto final o en tiempo real (sonda Taqman de Applied Biosystems).

Se consideró infección congénita por T. gondii si hubo: a) presencia de anticuerpos IgM por Western Blot en el suero del recién nacido; b) "neoanticuerpos" IgG en WB; c) PCR positiva en sangre fetal o neonatal (parasitemia) o líquido amniótico, durante la detección prenatal; d) mayores títulos de IgG en el niño que en la madre, o e) aumento de los niveles de anticuerpos en muestras consecutivas del recién nacido.

Las madres y los recién nacidos recibieron tratamiento con espiramicina y/o pirimetamina, trimetoprima/sulfametoxazol y ácido folínico, de acuerdo con las recomendaciones internacionales para esquemas prenatales y postnatales.

Descripción de los casos

Se incluyeron 30 pacientes con infección congénita por Toxoplasma gondii; 12 eran mujeres y 18 hombres; 24 niños (80%) nacieron de embarazos complicados, incluyendo amenaza de aborto, oligohidramnios, preeclampsia, diabetes gestacional, trombocitopenia, hematoma placentario y trabajo de parto pretérmino. La mediana de edad de los pacientes al momento del diagnóstico fue 94 días (0 a 730): 3 de los 5 casos detectados por tamiz prenatal se confirmaron al momento del parto. Los 5 casos de detección postnatal se diagnosticaron entre los días 3 y 27 después del parto, y los 20 casos clínicos se confirmaron desde el nacimiento hasta los 730 días de vida extrauterina.

Los pacientes detectados mediante tamiz prenatal mostraron signos leves en el momento del nacimiento, mientras que los que se detectaron por manifestaciones clínicas sugerentes y posterior diagnóstico de laboratorio, presentaron las alteraciones más graves.

Los pacientes con manifestaciones clínicas moderadas/graves presentaron bajo peso al nacer para la edad gestacional, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, retinocoroiditis, hipoacusia, espasticidad, uveítis, catarata, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones intraparenquimatosas difusas, EEG anormal, crisis convulsivas, trombocitopenia, anemia y/o retraso psicomotor grave y defunción.

Todos los pacientes evaluados tenían anticuerpos IgG específicos evaluados por ELISA; 19 (63%) fueron positivos o sospechosos de neoanticuerpos IgG en Western Blot, y 19 (63%) tenían anticuerpos IgM. Sólo 15 de los pacientes tuvieron PCR positiva. Sólo 3 pacientes presentaron tres pruebas de toxoplasmosis congénita positivas, 17 tenían dos y 10 una. En 6 casos los títulos de IgG en ELISA fueron más altos en los niños que en sus madres o aumentaron en muestras consecutivas del recién nacido. Por tanto, el diagnóstico de laboratorio requirió las cuatro pruebas confirmatorias para optimizar la sensibilidad.

Las manifestaciones clínicas variaron de leves a moderadas/graves, lo cual podría estar asociado con el momento del diagnóstico, ya que los signos clínicos fueron menos graves en los niños detectados antes del nacimiento, cuyas madres se sometieron a tratamiento prenatal para evitar la transmisión vertical; aunque ésta de todos modos ocurrió, el tratamiento pudo disminuir la carga parasitaria y permitir una mejor respuesta fetal ante el patógeno. Otros factores que pueden determinar la gravedad de la infección son el momento de la transmisión vertical durante el embarazo, el perfil inmunológico de la madre o el recién nacido, la carga del parásito y su virulencia.

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